PARTIE RESERVÉE AU RESPONSABLE DU MONTAGE

Date du contrôle : /__/__/   /__/__/   /__/__/__/__/   à  /__/__/ H /__/__/

Lieu d'implantation :

Manifestation :

Durée d'implantation de l'établissement :

CHAPITEAU        STRUCTURE        TENTE 

	PROPRIETAIRE DE L'ÉTABLISSEMENT	EXPLOITANT	RESPONSABLE DU MONTAGE
Nom ou raison sociale
Adresse

CARACTERISTIQUE DE L'ÉTABLISSEMENT

Numero d'identification :	Fabricant :
Hauteur latérale :	Largeur :
Longueur :	Superficie totale montée :
Nombre de sorties de secours :	Largeur total des sorties de secours :

ESSAIS DE SOL A L'ARRACHEMENT OU EQUIVALENT PAR LESTAGE
EFFECTUES LORSQUE L'EXPLOITANT N'A PAS ETE EN MESURE DE
COMMUNIQUER LES INFORMATIONS RELATIVES A LA QUALITE DE
RESISTANCE DU SOL ET A LA PRESENCE DE RESEAUX VRD :

Valeurs ancrage ou lestages imposées par le fabricant :

Valeurs obtenues :  Nombre d'essais effectués :

Cette mission de montage m'a été confié par :  qualité :

	Nom et prénom en lettres capitales Signature du responsable du montage

N.B : Ce document n'éxonère pas le propriétaire de sa responsabilité et ne remplace pas l'obligation du contrôle périodique de l'établissement réalisé par un organisme agrée de vérification technique CTS dans les conditions de l'article CTS 34 du règlement de sécurité.